Karolinska Institutet
Низкое качество эякулята в 50 % случаев становится причиной бесплодия, а в 1/3 случаев влияет на замирание развития плода. Нарушению фертильности способствует множество факторов, в том числе:
Исследователи считают, что неблагоприятная окружающая среда становится причиной мужского бесплодия в 30-80 % случаев, поэтому андрологи назначают не только этиотропная терапия, но и прием антиоксидантов.
Владимир Александрович Божедомов – д. м. н., профессор кафедры урологии и андрологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «МГУ им. М.В. Ломоносова», ведущий научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. ак. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ, научный руководитель по андрологии и репродукции ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ.
Вопрос: Владимир Александрович, скажите, из-за чего у мужчины может нарушиться способность к воспроизведению здорового потомства? Какие основные причины выделяют специалисты?
Ответ: Снижение мужской фертильности может быть вызвано множеством различных патологий не только в половой, но и в эндокринной, иммунной и других системах организма.
Всемирная организация здравоохранения выделяет 16 ключевых нозологий, в каждую из которых входят несколько десятков конкретных факторов. При этом 4 из 16 диагнозов (идиопатическая астено-, азоо-, олиго- и тератоспермия) по факту являются описательными, в них не указывается истинная причина нарушения. На самом же деле, большая часть так называемых «идиопатических» форм вызвана различными генетическими нарушениями (мутациями, полиморфизмом): за развитие сперматозоидов отвечают более 2 тысяч генов, при этом в Y-хромосоме их не больше нескольких десятков. На качество спермы большое влияние оказывает и окружающая среда.
В таблице ниже можно ознакомиться с информацией о распространенности основных причин мужского бесплодия, собранной на основе многоцентровых исследований.
|
Причина |
ВОЗ, 2000 год (объем выборки 7053) |
E. Nieschlag, H.M. Behre, eds., 2010 год (объем выборки 12945) |
В. Божедомов и соавторы, 2012 год (объем выборки 3816) |
|
Варикоцеле |
12,3 |
14,8 |
3,3 |
|
Врожденные аномалии (гермофродитизм, крипторхизм и прочие) |
2,1 |
11,2 |
5,2 |
|
Другие патологии |
3,0 |
8,5 |
5,0 |
|
Заболевания инфекционно-воспалительного характера |
6,6 |
9,3 |
19,1 |
|
Идиопатические нарушения |
75,1 |
30,0 |
33,8 |
|
Иммунологические причины |
3,1 |
3,9 |
12,3 |
|
Нарушения работы эндокринной системы |
0,6 |
10,1 |
5,5 |
|
Неблагоприятные факторы ОС |
2,6 |
- |
4,0 |
|
Сексуальные патологии |
1,7 |
2,4 |
0,3 |
Вопрос: Расскажите, пожалуйста, об актуальных требованиях к лабораторной диагностике и клинической расшифровке результатов. Почему Всемирная организация здравоохранения меняет нормативные показатели?
Ответ: Для того чтобы врач-андролог мог получить всю нужную информацию, в лаборатории должны быть созданы условия для проведения:
В процессе исследования эякулята специалисты должны руководствоваться требованиями, прописанными в «Руководстве ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека», опубликованными в 5-й редакции в 2010 году. Можно выделить как стандартные тесты (объем и водородные показатели спермы, количество и степень подвижности сперматозоидов, их морфология, количество лейкоцитов, антиспермальных антител и некоторые другие показатели), так и дополнительные тесты. К последним относится компьютерная диагностика подвижности, количества дефектных сперматозоидов (тератозооспермия), биохимических маркеров дополнительных половых желез, проникновения в цервикальную слизь.
К научным методам до сих пор принято относить оценку оксидативного стресса, повреждений ДНК, акросомной реакции, способности проникать в ооциты. Однако именно эти способы исследования эякулята являются основополагающими, так как последние исследования подтверждают, что на фертильность влияет в большей степени качество сперматозоидов, чем их количество.
Изменения нормативных показателей спермы, описанных ВОЗ, связаны с появлением новых исследований взаимосвязи мужской фертильности с качеством и количеством эякулята. Так, были смягчены требования относительно минимальной концентрации спермиев (15 млн/мл против актуальных ранее 20 млн/мл) и прогрессивной подвижности (на 18 %), но в 2 раза ужесточены требования к допустимому уровню фрагментации ДНК (не более 15 %).
Для получения корректных результатов морфология спермиев должна оцениваться после проведения специальной окраски по Папаниколау. По Крюгеру (строгим нормативам) должно быть не менее 4 % нормальных сперматозоидов. А при окрашивании коммерческими красками по упрощенной методике данный показатель увеличивается, требуется не менее 14 %.
К сожалению, из-за низкой квалификации врачей-лаборантов и отсутствия необходимого опыта во многих лабораториях, особенно с развитой сетью филиалов, наблюдается небрежность и неточность при выполнении исследований эякулята. Несоблюдение процедур в лаборатории приводит к ошибочной постановке диагноза врачом-андрологом, что, в свою очередь, влечет назначение некорректного лечения. Именно поэтому любые спермиологические исследования рекомендуется проводить в андрологических лабораториях.
Стоит помнить, что нарушения качества эякулята, вызывающие снижение мужской фертильности, могут наблюдаться и при «нормозооспермии». Данная ситуация наблюдается у 30-40 % бездетных пар. Среди основных причин:
Вопрос: Что такое фрагментация ДНК спермиев и как она влияет на мужское бесплодие и замирание беременности?
Ответ: ДНК-фрагментация представляет собой разрыв нити ДНК сперматозоидов. Разрыв одной цепочки становится причиной нарушения копирования ДНК, а двухцепочечный разрыв может привести к утрате части хромосом. Среди большого количества причин, которые могут вызвать функциональные нарушения спермиев, именно повреждение ядерной ДНК чаще остальных признается основным фактором, способствующим нарушению развития и имплантации эмбриона. Эта проблема является одной из наиболее изученных. Сперматозоиды, имеющие нарушения ДНК, сохраняют способность к оплодотворению яйцеклетки, но провоцируют различные типы бесплодия, в том числе идиопатическое, а также выкидыши и повторяющиеся неудачные ВМИ и ЭКО. ДНК-фрагментация сперматозоидов повышает риск развития раковых заболеваний и других патологий плода.
Дефекты хроматина могут проявиться на любом этапе спермато- или спермиогенеза, при прохождении через эпидидимис, а вне живого организма – при подготовке к ЭКО. ДНК-фрагментация напрямую зависит от корректного соотношения хромосомных белков гистионов и протаминов. Последние в норме должны составлять не менее 85 % белков хроматина. Чем меньше протаминов, тем выше риск разрывов цепи ДНК сперматозоидов от действия любых внешних факторов. Так, влияние активных форм кислорода может стать причиной оксидативного стресса.
